Visio maakt gebruik van cookies

Deze website maakt gebruik van cookies om de inhoud af te stemmen op uw wensen, verbeteringen aan te brengen, maar ook om de koppeling met social media eenvoudiger te maken. Lees meer over cookies
AutO-Mobiliteit
contact
T 088 585 85 85

Aanmeldformulier vernieuwing rijbewijs

Vul dit formulier in als u in het verleden bij Visio bent geweest in verband met vragen over het rijbewijs B of T en deze nu wilt vernieuwen.
 
Indien u of uw oogarts twijfelt over uw medische situatie kan een hernieuwd onderzoek en advies bij ons nuttig zijn. Na ontvangst van het aanmeldformulier nemen wij daarom contact met u op om de verdere procedure met u door te nemen.

 
Contactgegevens
1. Medische diagnose
1. Beschrijf uw huidige medische situatie:
1. Beschrijf uw huidige medische situatie



1.3 Bent u onder behandeling (geweest) voor een psychiatrische stoornis, hersenziekte (bijv. beroerte) of andere ziekte van het zenuwstelsel *:
1.3 Bent u onder behandeling (geweest) voor een psychiatrische stoornis, hersenziekte (bijv. beroerte) of andere ziekte van het zenuwstelsel *
1.4 Heeft u ooit langer dan een dag in coma gelegen*:
1.4 Heeft u ooit langer dan een dag in coma gelegen*
1.5 Gebruikt u medicijnen die de rijvaardigheid beïnvloeden *:
1.5 Gebruikt u medicijnen die de rijvaardigheid beïnvloeden *
1.6 Heeft of had u last van evenwichtsstoornissen of ernstige duizelingen *:
1.6 Heeft of had u last van evenwichtsstoornissen of ernstige duizelingen *
1.7 Maakt of maakte u misbruik van alcohol, geneesmiddelen of drugs? Of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest:
1.7 Maakt of maakte u misbruik van alcohol, geneesmiddelen of drugs? Of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest
1.8 Wordt of werd u behandeld voor inwendige ziekten, bijvoorbeeld: suikerziekte, hart- en vaatziekten, verhoogde bloeddruk, nierziekte of longziekte? Of onderging u een hart- of vaatoperatie:
1.8 Wordt of werd u behandeld voor inwendige ziekten, bijvoorbeeld: suikerziekte, hart- en vaatziekten, verhoogde bloeddruk, nierziekte of longziekte? Of onderging u een hart- of vaatoperatie
1.9 Heeft u andere aandoeningen, ziekten of functiebeperkingen, namelijk die het besturen van motorrijtuig bemoeilijken *:
1.9 Heeft u andere aandoeningen, ziekten of functiebeperkingen, namelijk die het besturen van motorrijtuig bemoeilijken *
2. Opgedane rijervaring
Now
2.3 Hoeveel kilometer heeft u in die periode gereden:
2.3 Hoeveel kilometer heeft u in die periode gereden


2.4 Bent u het afgelopen jaar minder gaan rijden *:
2.4 Bent u het afgelopen jaar minder gaan rijden *
2.5 Welke omstandigheden vermijdt u:
2.5 Welke omstandigheden vermijdt u




2.7 Gebruikt u een navigatiesysteem tijdens het rijden:
2.7 Gebruikt u een navigatiesysteem tijdens het rijden
2.8 Op welke wijze past u uw rijgedrag aan:
2.8 Op welke wijze past u uw rijgedrag aan



2.9 Hoe vaak maakt u gemiddeld gebruik van de auto:
2.9 Hoe vaak maakt u gemiddeld gebruik van de auto

2.10 Waarvoor gebruikt u de auto:
2.10 Waarvoor gebruikt u de auto


3.2. Bent u sinds de vorige vernieuwing van het rijbewijs als bestuurder bij een ongeval betrokken geweest:
3.2. Bent u sinds de vorige vernieuwing van het rijbewijs als bestuurder bij een ongeval betrokken geweest

3.7 Heeft u behoefte aan een herhaling of het opfrissen van de training?:
3.7 Heeft u behoefte aan een herhaling of het opfrissen van de training?

3.8 Indien u een bioptisch telescoop systeem (BTS) gebruikt. Is deze sinds ingebruikname nog voor reparatie, service of vervanging bij een optiekzaak geweest:
3.8 Indien u een bioptisch telescoop systeem (BTS) gebruikt. Is deze sinds ingebruikname nog voor reparatie, service of vervanging bij een optiekzaak geweest
Hierbij geef ik toestemming dat mijn persoonlijke gegevens worden gebruikt voor AutO-Mobiliteit.