Aanmeldformulier BTS in het donker
Vul dit formulier in als u advies wilt over het rijden met een
Bioptisch Telescoop Systeem (BTS) in het donker.
Het is belangrijk dat u de meest recente medische gegevens van uw eigen oogarts en/of neuroloog aan ons toestuurt. U dient deze gegevens zelf op te vragen. U kunt hiervoor het
verwijsformulier voor oogartsen afdrukken en door uw eigen (oog-)arts of neuroloog laten invullen.
De velden met een # meerdere antwoorden mogelijk.
De velden met een * zijn verplicht.