Visio maakt gebruik van cookies

Deze website maakt gebruik van cookies om de inhoud af te stemmen op uw wensen, verbeteringen aan te brengen, maar ook om de koppeling met social media eenvoudiger te maken. Lees meer over cookies
AutO-Mobiliteit
contact
T 088 585 85 85

Aanmeldformulier BTS in het donker

Vul dit formulier in als u advies wilt over het rijden met een Bioptisch Telescoop Systeem (BTS) in het donker.
  
Het is belangrijk dat u de meest recente medische gegevens van uw eigen oogarts en/of neuroloog aan ons toestuurt. U dient deze gegevens zelf op te vragen. U kunt hiervoor het verwijsformulier voor oogartsen afdrukken en door uw eigen (oog-)arts of neuroloog laten invullen.

De velden met een # meerdere antwoorden mogelijk.
De velden met een * zijn verplicht.
 
Contactgegevensid1390473540
Opgedane rijervaring
1.1 Op welk voertuig heeft uw hulpvraag betrekking (meerdere antwoorden mogelijk) #:
1.1 Op welk voertuig heeft uw hulpvraag betrekking (meerdere antwoorden mogelijk) #

1.4 Wilt u in het donker rijden en:
1.4 Wilt u in het donker rijden en

1.5 Hoeveel kilometer rijdt u nu per jaar met BTS:
1.5 Hoeveel kilometer rijdt u nu per jaar met BTS



1.6 Welke omstandigheden vermijdt u #:
1.6 Welke omstandigheden vermijdt u #




1.7 Zijn er situaties die u moeilijk vindt? #:
1.7 Zijn er situaties die u moeilijk vindt? #



1.8 Hoe vaak maakt u gemiddeld gebruik van de auto?:
1.8 Hoe vaak maakt u gemiddeld gebruik van de auto?

1.9 Bent u sinds het behalen van uw BTS-rijbewijs ooit als bestuurder bij een ongeval betrokken geweest?:
1.9 Bent u sinds het behalen van uw BTS-rijbewijs ooit als bestuurder bij een ongeval betrokken geweest?:

1.12 Maakt u momenteel gebruik van een brommobiel om in het schemer/donker te rijden?:
1.12 Maakt u momenteel gebruik van een brommobiel om in het schemer/donker te rijden?
Medische achtergrond
2.1 Is uw medische situatie sinds de laatste CBR-procedure veranderd?:
2.1 Is uw medische situatie sinds de laatste CBR-procedure veranderd?
Hulpvraag
3.1 Waarvoor gebruikt u de auto? #:
3.1 Waarvoor gebruikt u de auto? #

3.3. Met welke reden wilt u rijden in het donker? #:
3.3. Met welke reden wilt u rijden in het donker? #



3.4 Is uw Bioptisch telescoop systeem (BTS) sinds ingebruikname nog voor reparatie, service of vervanging bij een optiekzaak geweest?:
3.4 Is uw Bioptisch telescoop systeem (BTS) sinds ingebruikname nog voor reparatie, service of vervanging bij een optiekzaak geweest?
Hierbij geef ik toestemming dat mijn persoonlijke gegevens worden gebruikt voor AutO-Mobiliteit.