Contactgegevens |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. Voertuig |
1.1. Op welk voertuig heeft uw hulpvraag betrekking (meerdere antwoorden mogelijk): |
|
1.2 Heeft u ervaring met dit voertuig: |
|
1.3. Heeft u nog rijervaring met een ander voertuig: |
|
1.4 Voor welk doel wilt u dit voertuig gebruiken: |
|
1.5 Welke afstanden zou u met dit voertuig willen afleggen? (per categorie één antwoord mogelijk): |
|
2. Medische achtergrond |
2.1 Staat of stond u onder behandeling van een oogarts? Of onderging u een oogoperatie/laserbehandeling: |
|
2.2 Wanneer ontstond uw oogaandoening: |
|
2.3 Ontving u ooit hulp of begeleiding van Visio, Bartiméus of Sensis: |
|
2.4 Heeft u ooit eerder een Low-Vision onderzoek gehad: |
|
2.5. Welke visuele hulpmiddelen gebruikt u nu #: |
|
2.6 Bent u onder behandeling (geweest) voor psychiatrische stoornis, hersenziekte (bijv. beroerte) of andere ziekte*: |
|
2. 7 Heeft u ooit langer dan een dag in coma gelegen*: |
|
2.8 Gebruikt u medicijnen die de rijvaardigheid beïnvloeden*: |
|
2.9 Heeft of had u last van evenwichtsstoornissen of ernstige duizelingen*: |
|
2.10 Maakt of maakte u misbruik van alcohol, geneesmiddelen of drugs? Of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest: |
|
2.11 Wordt of werd u behandeld voor inwendige ziekten, bijv. suikerziekte, hart- en vaatziekten, verhoogde bloeddruk, nierziekte of longziekte? Of onderging u een hart- of vaatoperatie *: |
|
2.12 Heeft u andere aandoeningen, ziekten of functiebeperkingen, die het besturen van motorrijtuig bemoeilijken *: |
|
|
Hierbij geef ik toestemming dat mijn persoonlijke gegevens worden gebruikt voor AutO-Mobiliteit. |
| |