Visio maakt gebruik van cookies

Deze website maakt gebruik van cookies om de inhoud af te stemmen op uw wensen, verbeteringen aan te brengen, maar ook om de koppeling met social media eenvoudiger te maken. Lees meer over cookies
AutO-Mobiliteit
contact
T 088 585 85 85

Aanmeldformulier Brommobiel, Scootmobiel, Gehandicaptenvoertuig, Bromfiets of Snorfiets

Wilt u dit formulier invullen als u advies wilt over het rijden met een Brommobiel, Scootmobiel, Gehandicaptenvoertuig, Bromfiets of Snorfiets.
  
Het is belangrijk dat u de meest recente medische gegevens van uw eigen oogarts en/of neuroloog aan ons toestuurt. U dient deze gegevens zelf op te vragen. U kunt hiervoor het Verwijsformulier voor oogartsen afdrukken en door uw eigen (oog-)arts of neuroloog laten invullen.

# meerdere antwoorden mogelijk

*verplicht veld
 
Contactgegevens
1. Voertuig
1.1. Op welk voertuig heeft uw hulpvraag betrekking (meerdere antwoorden mogelijk):
1.1. Op welk voertuig heeft uw hulpvraag betrekking (meerdere antwoorden mogelijk)




1.2 Heeft u ervaring met dit voertuig:
1.2 Heeft u ervaring met dit voertuig
1.3. Heeft u nog rijervaring met een ander voertuig:
1.3. Heeft u nog rijervaring met een ander voertuig
1.4 Voor welk doel wilt u dit voertuig gebruiken:
1.4 Voor welk doel wilt u dit voertuig gebruiken

1.5 Welke afstanden zou u met dit voertuig willen afleggen? (per categorie één antwoord mogelijk):
1.5 Welke afstanden zou u met dit voertuig willen afleggen? (per categorie één antwoord mogelijk)


2. Medische achtergrond
2.1 Staat of stond u onder behandeling van een oogarts? Of onderging u een oogoperatie/laserbehandeling:
2.1 Staat of stond u onder behandeling van een oogarts? Of onderging u een oogoperatie/laserbehandeling
2.2 Wanneer ontstond uw oogaandoening:
2.2 Wanneer ontstond uw oogaandoening


2.3 Ontving u ooit hulp of begeleiding van Visio, Bartiméus of Sensis:
2.3 Ontving u ooit hulp of begeleiding van Visio, Bartiméus of Sensis
2.4 Heeft u ooit eerder een Low-Vision onderzoek gehad:
2.4 Heeft u ooit eerder een Low-Vision onderzoek gehad
2.5. Welke visuele hulpmiddelen gebruikt u nu #:
2.5. Welke visuele hulpmiddelen gebruikt u nu #







2.6 Bent u onder behandeling (geweest) voor psychiatrische stoornis, hersenziekte (bijv. beroerte) of andere ziekte*:
2.6 Bent u onder behandeling (geweest) voor psychiatrische stoornis, hersenziekte (bijv. beroerte) of andere ziekte*
2. 7 Heeft u ooit langer dan een dag in coma gelegen*:
2. 7 Heeft u ooit langer dan een dag in coma gelegen*
2.8 Gebruikt u medicijnen die de rijvaardigheid beïnvloeden*:
2.8 Gebruikt u medicijnen die de rijvaardigheid beïnvloeden*
2.9 Heeft of had u last van evenwichtsstoornissen of ernstige duizelingen*:
2.9 Heeft of had u last van evenwichtsstoornissen of ernstige duizelingen*
2.10 Maakt of maakte u misbruik van alcohol, geneesmiddelen of drugs? Of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest:
2.10 Maakt of maakte u misbruik van alcohol, geneesmiddelen of drugs? Of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest
2.11 Wordt of werd u behandeld voor inwendige ziekten, bijv. suikerziekte, hart- en vaatziekten, verhoogde bloeddruk, nierziekte of longziekte? Of onderging u een hart- of vaatoperatie *:
2.11 Wordt of werd u behandeld voor inwendige ziekten, bijv. suikerziekte, hart- en vaatziekten, verhoogde bloeddruk, nierziekte of longziekte? Of onderging u een hart- of vaatoperatie *
2.12 Heeft u andere aandoeningen, ziekten of functiebeperkingen, die het besturen van motorrijtuig bemoeilijken *:
2.12 Heeft u andere aandoeningen, ziekten of functiebeperkingen, die het besturen van motorrijtuig bemoeilijken *
Hierbij geef ik toestemming dat mijn persoonlijke gegevens worden gebruikt voor AutO-Mobiliteit.